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　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。但一些個(gè)人出于占便宜的心理或被許以小恩小惠，實(shí)施騙保行為，不僅損害全體參保人利益，破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，更涉嫌違法違規(guī)。

　　國(guó)家醫(yī)保局近期先后公布兩期個(gè)人騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?此前，最高人民法院披露4起個(gè)人醫(yī)保騙保犯罪案件，引發(fā)了廣泛的社會(huì)關(guān)注。

　　與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)藥店有組織騙保金額動(dòng)輒以百萬(wàn)元計(jì)不同，個(gè)人騙取醫(yī)?；鸾痤~一般不算大。國(guó)家醫(yī)保局在通報(bào)中提醒，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。曝光個(gè)人騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?，反映了監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)厲打擊相關(guān)違法犯罪的堅(jiān)定決心。

　　個(gè)人騙保類型多，占便宜有可能觸犯法律

　　個(gè)人騙取醫(yī)?；?，有人是蓄意為之，有人是幫別人忙，覺(jué)得就是個(gè)小事情。無(wú)論是哪一種出發(fā)點(diǎn)，都可能踩到法律紅線。

　　國(guó)家醫(yī)保局的通報(bào)案例中，大多是蓄意為之。比如，2023年初，廣東省深圳市的李某看到網(wǎng)上有人說(shuō)“醫(yī)保套現(xiàn)”，便萌生利用他人醫(yī)保賬戶倒賣藥品賺錢(qián)的想法，隨后從網(wǎng)上尋找愿意提供深圳醫(yī)保賬戶信息的網(wǎng)友，為其提供“醫(yī)保套現(xiàn)”服務(wù)。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫(yī)保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫(yī)院、藥店就醫(yī)購(gòu)藥，隨后將藥品以低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格倒賣給某藥店店主王某，從而套取現(xiàn)金，再返還一定比例的錢(qián)款給提供賬戶信息的網(wǎng)友。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，李某先后多次冒名買藥并倒賣，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金9.3萬(wàn)余元。

　　湖北省孝感市云夢(mèng)縣的邱某、柯某利用自身門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇，虛開(kāi)器官移植抗排異藥品，并將這些藥品倒賣，致使醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失。其中，邱某涉案金額超18萬(wàn)元，柯某涉案金額近8萬(wàn)元，二人共同犯罪金額超4萬(wàn)元。

　　組織或參與倒賣“回流藥”、開(kāi)具虛假票據(jù)騙保等個(gè)人騙取醫(yī)保基金行為，同樣是處心積慮，必須嚴(yán)厲打擊。

　　通報(bào)案例中，也有因占便宜心態(tài)而觸犯法律的。比如吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣的高某，2022年7月2日因交通事故住院，醫(yī)療費(fèi)用已由肇事方支付，不符合醫(yī)保報(bào)銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實(shí)，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)報(bào)銷，違規(guī)套取醫(yī)?；?.7萬(wàn)余元。天津的張某利用朋友的醫(yī)?？ㄗ鲩T(mén)診檢查、辦理住院、實(shí)施手術(shù)。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，未被就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，從而騙取醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)用1.1萬(wàn)元。

　　值得注意的是，很多涉醫(yī)保基金違法案件參與者本以為只是占個(gè)小便宜，但一旦形成鏈條或金額達(dá)到數(shù)額較大標(biāo)準(zhǔn)，既有可能被移送司法機(jī)關(guān)，又會(huì)面臨長(zhǎng)期信用與參保權(quán)限方面的懲戒。

　　量大面廣監(jiān)管難點(diǎn)多，大數(shù)據(jù)模型成篩查幫手

　　“大夫，給我開(kāi)點(diǎn)膏藥。”“怎么了?”“我媽膝蓋疼，她居民醫(yī)保報(bào)得少，您給我寫(xiě)個(gè)診斷，以我名義開(kāi)得了。”雖然代開(kāi)藥不合規(guī)，但因?yàn)閬?lái)開(kāi)藥的參保人是熟臉兒，社區(qū)醫(yī)生就順手寫(xiě)了診斷，開(kāi)出3盒關(guān)節(jié)止痛膏。

　　在各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，類似事件時(shí)有發(fā)生。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管困難復(fù)雜且具有長(zhǎng)期性。參保人基數(shù)龐大、就醫(yī)場(chǎng)景分散，跨省異地就醫(yī)、線上線下結(jié)合、私營(yíng)與公立機(jī)構(gòu)并存，使得監(jiān)督范圍難以覆蓋全域;社會(huì)關(guān)系網(wǎng)與“熟人社會(huì)”現(xiàn)象在部分地區(qū)普遍存在：親友互幫、熟人介紹等情形常被視為“人情往來(lái)”，容易出現(xiàn)醫(yī)保制度所禁止的冒用、代付或出借醫(yī)保卡等現(xiàn)象;同時(shí)，職業(yè)騙保團(tuán)伙分工日益專業(yè)化、手段多元化，給傳統(tǒng)的人工核查與線索舉報(bào)帶來(lái)挑戰(zhàn)。

　　不僅如此，跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享受限以及基層監(jiān)管力量不足等因素，也限制了醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。在中部省份一個(gè)300多萬(wàn)人口的地市，監(jiān)管人員人均承擔(dān)460多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管任務(wù)，難度可見(jiàn)一斑。

　　面對(duì)如此嚴(yán)峻的監(jiān)管形勢(shì)，有人認(rèn)為，個(gè)人違法違規(guī)涉案金額都是小錢(qián)，不如集中力量辦大案。中國(guó)政法大學(xué)教授張卿認(rèn)為，這種觀點(diǎn)有一定局限性。雖然大案要案涉及金額大，對(duì)醫(yī)保基金的直接沖擊明顯，但個(gè)人騙保行為數(shù)量眾多，累計(jì)損失也不容小覷，且可能引發(fā)不良示范效應(yīng)，破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。

　　“國(guó)家醫(yī)保局公布的18起個(gè)人欺詐騙保典型案例顯示，個(gè)人騙保地域分布廣泛，欺詐手段多樣，包括冒名就醫(yī)、倒賣醫(yī)保藥品、制作虛假票據(jù)、重復(fù)報(bào)銷等。這種行為侵蝕了醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)，破壞了醫(yī)保制度的可持續(xù)性。”張卿表示，若因案值小而放松監(jiān)管，會(huì)變相激勵(lì)更多投機(jī)行為，甚至可能導(dǎo)致小額騙保匯聚成巨大基金漏洞。

　　為破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，已建立多場(chǎng)景數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，很多違法違規(guī)行為就是通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)的。有了大數(shù)據(jù)這個(gè)幫手，醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力顯著提升。

　　目前，醫(yī)保部門(mén)綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)應(yīng)用，建立健全智能監(jiān)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全要素監(jiān)管，強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接等懲罰手段，有力懲處違法行為、震懾違法者。

　　醫(yī)保基金為13億多參保人的健康兜底，共同維護(hù)是責(zé)任

　　被許以小恩小惠就成為機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的幫兇，或?qū)⒆约旱尼t(yī)保待遇“惠及”他人……諸多個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈脑?，是一些參保人尚未建立醫(yī)?；鹗莾|萬(wàn)群眾共濟(jì)共享的救命錢(qián)的“大醫(yī)保”觀念。他們錯(cuò)誤地認(rèn)為“醫(yī)?；鹗菄?guó)家的錢(qián)”，覺(jué)得既然是公家的錢(qián)，不用白不用。殊不知，醫(yī)?；馂?3億多參保人的健康兜底，是老百姓的救命錢(qián)。只有維護(hù)好醫(yī)保基金池，才能發(fā)揮醫(yī)保抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的作用。

　　守護(hù)好醫(yī)?；?，不是醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的獨(dú)角戲，而是全社會(huì)的共同責(zé)任。打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椴粌H要出重拳，也需要社會(huì)各界共同參與。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，每一名參保人都應(yīng)自覺(jué)守護(hù)公共資源，一同構(gòu)建起聯(lián)防聯(lián)控體系，讓醫(yī)保這份民心工程在制度和實(shí)踐中都經(jīng)得起考驗(yàn)。

　　早在2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，兩部門(mén)2022年對(duì)原獎(jiǎng)勵(lì)辦法進(jìn)行修訂，形成《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》。

　　辦法實(shí)施后，一些地方大幅提高最低獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)群眾參與熱情，由此發(fā)現(xiàn)不少大案要案線索。2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)，為在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫孀鞒鲐暙I(xiàn)的舉報(bào)人頒發(fā)獎(jiǎng)金。2024年，全國(guó)共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)754人次，獎(jiǎng)勵(lì)金額共186.6萬(wàn)元。

　　此外，以制度規(guī)范和懲處個(gè)人違法違規(guī)行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益，參保人有上述行為的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月;個(gè)人以騙保為目的，還應(yīng)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　值得關(guān)注的是，日前結(jié)束征求意見(jiàn)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)》中，除了細(xì)化對(duì)違法違規(guī)行為的定義和法律責(zé)任外，還規(guī)定“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰”。

　　對(duì)此，張卿解釋：“立法的目的一方面是打擊違法，另一方面也希望通過(guò)教育警示提升守法觀念。實(shí)施細(xì)則與行政處罰法銜接，體現(xiàn)了寬嚴(yán)相濟(jì)、懲罰和教育相結(jié)合的原則。”

　　張卿認(rèn)為，未來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理的關(guān)鍵，在于通過(guò)醫(yī)療保障法及相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的制定和完善，構(gòu)建起精準(zhǔn)的監(jiān)管系統(tǒng)，從根本上改變潛在騙保者的成本收益核算，使其因得不償失而不想騙;另一方面，應(yīng)考慮行為激勵(lì)，將行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的智慧融入醫(yī)保監(jiān)管，從傳統(tǒng)的嚴(yán)懲重罰思維轉(zhuǎn)向更精細(xì)地引導(dǎo)幫助參保人避免非理性行為，從源頭上消除騙保動(dòng)機(jī)。